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索  引   号:0108-G040-2011-10140060 分  类:卫生、体育 ; 便民服务
发布机构:红十字会服务中心 发文日期: 2011年10月14日
名  称:山东省医师定期考核表(简易程序)
文  号:无 主  题  词
 
山东省医师定期考核表(简易程序)
 

山东省医师定期考核表(简易程序)

 

                            考核年度:

姓名

 

性别

 

出生年月

年 月

 

学历

 

毕业学校

 

工作单位

 

参加工作时间

年 月

医师资格证书编码

 

取得时间

年 月

医师执业证书编码

 

取得时间

年 月

执业情况

在职/返聘

执业经历

 

执业范围

 

良好

行为

记录

受到的表彰、奖励

 

 

完成的政府指令性任务

 

 

取得的科研技术成果

 

 

不良

行为

记录

违反医疗卫生管理法规和诊疗规范受到行政处罚、处分情况

 

发生医疗事故情况

 

 

医师申请

简易程序

考核理由

 

 

 

                

            本人签名:      年 月 日

 

执业机构评定意见:          

 

                   同意□ 不同意□

 

              执业机构盖章     年 月 日

 

考核机构复核意见: 

 

                              

               同意□ 不同意□

完成工作数量  

        

                   合格□ 不合格□

完成工作质量

 

                   合格□ 不合格□

完成政府指令性工作情况

 

                   合格□ 不合格□

执业机构评定意见:   

      

 

                   合格□ 不合格□

            

               执业机构盖章    年 月 日

考核机构复核意见: 

 

 

                   同意□ 不同意□

职业

道德

评定

执业机构评定意见:          

 

                   合格□ 不合格□

 

执业机构盖章    年 月 日

考核机构复核意见: 

 

                              

                    同意□ 不同意□

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

              本人签名:      年 月 日

执业机构评定意见:          

 

                   同意□ 不同意□

 

              执业机构盖章     年 月 日

考核机构复核意见: 

                 

            

                   同意□ 不同意□         

考核结果

考核结论             

 

                   合格□ 不合格□

 

              考核机构盖章     年 月 日

备注

 

 

注:1.在选定的□内打“∨”。

2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。

 

 

 
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